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GPMF e servizi

Gruppo di Psicoanalisi Multifamiliare e organizzazione dei servizi: vecchie e nuove questioni da esplorare.
di Paola De Santis
1) Da dove siamo partiti: la specificità della realtà italiana.
Dal 1978, con l'approvazione della Legge 180, si avvia il processo di restituzione al territorio, alla comunità delle persone con disturbi psichici, per superare la scissione salute fuori/malattia dentro che l'esistenza del manicomio, deputato a mantenere il più possibile separati questi due mondi, aveva garantito attraverso la segregazione. Alla comunità viene chiesto di ritirare la delega sociale, di includere nuovamente e riconfrontarsi con questa quota di "scomoda" umanità restituita al mondo. Si avvia il processo di deistituzionalizzazione, in verità con ben pochi strumenti per gestire questo passaggio epocale, molto travagliato e ancora in corso. A distanza di 35 anni possiamo porre alla riflessione alcune questioni e considerazioni più generali a partire dall'esperienza maturata nel servizio pubblico, contesto deputato a favorire questa transizione e laboratorio per l'introduzione di nuove e più efficaci pratiche in sintonia con lo spirito della Legge.
Una delle proposte che poniamo alla riflessione è che, dal nostro punto di vista, al momento, il modello della Psicoanalisi Multifamiliare può rappresentare una sintesi organizzata delle intuizioni, dei tentativi di sperimentazione, di integrazione di modelli, di revisione e innovazione delle pratiche che ha caratterizzato l'impegno di molti degli operatori che lavorano nei servizi e che hanno avuto la responsabilità di trovare forme di trattamento della sofferenza mentale grave che non prevedessero il ricorso all'istituzione totale e, al tempo stesso, si pone come risposta al alcuni punti deboli della Legge, in direzione della sua reale applicazione.

2) La contaminazione
Una delle conseguenze del superamento della logica della separatezza e della esclusione, su cui si è fondata l'esistenza del manicomio, è la possibilità di revisione e rivalutazione del concetto di contaminazione. Contaminazione nel modello medico è intesa come patogenesi del “male” dove la condizione dell' "agente" esterno ed estraneo che supera i confini dentro/fuori rappresenta un alto rischio, a volte anche per la vita; se, invece, ci avviciniamo ad altre dimensioni, alla letteratura, all'arte, alla musica, al simbolo, alla metafora, ecco che si aprono scenari ben più ricchi e complessi. Qui “contaminazione” significa risorsa, contributo creativo e scambio produttivo di esperienze ed esprime l'orientamento, la disponibilità, l'apertura a mettere a confronto, valorizzare e promuovere pluridisciplinarietà ed innovazione integrando i diversi saperi e le diverse culture e competenze. Contaminazione, quindi, come forma di incontro ed esplorazione del non conosciuto, che non mette a rischio ma, al contrario, arricchisce attraverso l'interazione tra le differenze da cui possono svilupparsi nuove, a volte sorprendenti, sinergie. E' naturalmente in questa accezione che noi lo utilizziamo quando parliamo di lavorare alla contaminazione e radicamento della pratica del gruppo di psicoanalisi multifamiliare (GPMF) entro i servizi.
Dal confronto tra le diverse esperienze si evidenziano significative differenze di condizioni che hanno accompagnato l'introduzione e lo sviluppo dei GPMF entro i servizi nella realtà romana; in molti casi questo processo si è avviato "dal basso" per iniziativa di operatori che, insoddisfatti della relativa efficacia dei trattamenti convenzionali, con atteggiamento pionieristico, hanno iniziato a sperimentare nuove pratiche, in altri è stato determinante lo stimolo del Responsabile di servizio o del Direttore di Dipartimento, in alcune esperienze si è investito sulla realizzazione di un ampio gruppo, in altre sulla realizzazione di più gruppi, meno numerosi nello stesso servizio, in alcune realtà piuttosto che in altre il GPMF si è integrato con altre pratiche (vedi il "Fareassieme", l'auto-mutuo-aiuto, ecc.), in alcune situazioni si è trattato di un processo molto travagliato, in altre non ha trovato forti ostacoli.
Su questi elementi, solo per indicarne alcuni, varrebbe la pena porre l'attenzione per delineare possibili “strategie di contaminazione”.

3) Convergenze e cooperazione
A questo punto della storia dei servizi possiamo e dobbiamo sottolineare l'evidenza di dimensioni critiche, in gran parte condivise, che è necessario trattare e che si riferiscono alla necessità di costruire e investire per il trattamento delle condizioni di sofferenza psichica grave su pratiche più efficaci sia della psicoterapia individuale che dell'intervento psichiatrico, di riaprire scenari di fiducia nella possibilità di guarigione e di speranza che si possa fare qualcosa in ogni fase della storia di malattia e di trattamento, di investire sul valore della dimensione sociale e sulla coralità, di mettere in discussione l'istituzione da dentro, ad opera di chi "le vuole bene" e vuole continuare ad investire su di essa per farla funzionare sempre meglio. A partire da questo complesso stato delle cose si è determinato un fenomeno che merita una ulteriore riflessione, ci si riferisce al fatto che in servizi con specifica storia, cultura, organizzazione e attraverso percorsi specifici e diversi, si siano avviati processi di cambiamento che si caratterizzano per la convergenza verso uno stesso vertice di attenzione e di sviluppo operativo: il GPMF.
La trasversalità di questa convergenza esprime la necessità diffusa di integrazione, di individuare fattori condivisi unificanti in contrasto con la tendenza, spesso ancora in opera, a marcare differenze, a distanziare e a frammentare con il risultato di non capitalizzare il reciproco, fruttuoso sostegno che può invece venire dal dialogo tra costrutti, modelli e pratiche che, seppur diversi, hanno significativi elementi di prossimità e possono vantaggiosamente cooperare. L'esistenza di convergenze, perciò, avvalora e sostiene il cammino intrapreso e dà impulso a perseguire nuovi sviluppi.
D'altra parte non si può non convenire sul fatto che nel campo della salute mentale c'è bisogno di ampliare le conoscenze, questo vuol dire dare impulso alla ricerca, uscire dalle nicchie, mantenere la mente aperta e incoraggiare la dialettica e la riflessione sui modelli. Lavorare nel servizio pubblico permette e richiede agli operatori come clinici ricercatori di impegnarsi alla costruzione, sviluppo e monitoraggio di nuove pratiche.
Il modello della Psicoanalisi Multifamiliare, attraverso la sua declinazione operativa, il gruppo multifamiliare, si sta configurando come un terreno particolarmente favorevole, potremmo dire privilegiato, in cui questo complesso processo sta maturando.

4) L'impatto del GPMF sui processi di cambiamento dei servizi: potenzialità di efficacia del GPMF
L'impatto dell'introduzione dei GPMF nei servizi si rivela particolarmente rilevante e trasformativo perchè si esprime e realizza su molteplici dimensioni, ne proponiamo alcune:
- il GPMF permette di perseguire obiettivi evolutivi e di sviluppo in tutte le situazioni, anche quelle particolarmente gravi e con lunga storia di malattia e di trattamento; si rivela, cioè, capace di antagonizzare le condizioni cronicizzanti che colpiscono circa il 20-25% degli utenti che assorbono buona quota delle risorse dei servizi e che, spesso, a rischio di deriva sociale rappresentano il veicolo di rafforzamento della rappresentazione sociale negativa, di allarme ed esclusione con effetti devastanti legati al fenomeno della generalizzazione.
- l'importanza "strategica" dell'utilizzo del GPMF nel trattamento dei giovani e degli esordi; l'intervento precoce sulla crisi permette di orientarne, il prima possibile, il significato da tragico inizio della malattia ad opportunità di ridirezionamento del progetto di vita e costruzione delle condizioni favorevoli allo sviluppo e alla realizzazione dell'autenticità ed unicità di quella persona. Per essere efficace in queste situazioni, in particolare, l'intervento deve essere tempestivo, intensivo, sincronico. Affinchè la gente veda non solo la pazzia ma invece una possibilità di stare bene, a cominciare dal cosiddetto paziente, la sua famiglia ma anche la comunità sociale e gli stessi operatori. Sappiamo, infatti, quanto è importante il modo in cui l'operatore guarda il “paziente”, se come una persona che ha la capacità di scelta oppure come una persona che va accudita, guidata e protetta, sappiamo quanto è rilevante considerare che la persona conserva sempre un potenziale di autonomia e di esercizio della responsabilità e che dobbiamo lavorare per favorire l'accesso a più risorse, offerte ed opportunità, predisponendo "setting multipli", tra cui possa scegliere quelle più corrispondenti e attraverso cui realizzare significative e trasformative esperienze.
- a partire dall'osservazione della quantità e qualità delle situazione proposte per l'inserimento in GPMF possiamo ipotizzare che ancora permanga un orientamento all'invio di casi “disperati”, con motivazioni varie, dalla messa alla prova al desiderio di liberarsi di situazioni difficili e percepite senza via di uscita, oppure oggi gli invii sono rappresentativi del riconoscimento del valore e dell'efficacia di questo strumento e, quindi, rappresentativi del superamento di una quota di quella resistenza al cambiamento degli operatori che, a volte, ne fa degli specialisti del non cambiamento al pari di certi “pazienti”? Lavorare a questa ipotesi permetterebbe di delineare la valenza trasformativa intrinseca del GPMF capace di far evolvere persone, sistemi, contesti (e istituzioni).
- il gradiente altamente trasformativo del modello della PMF si può, quindi, declinare non solo nella dimensione clinica ma anche in quella organizzativa. Le interdipendenze patologiche e patogene esistono anche nel servizio e tra gli operatori e possono far "ammalare" un servizio bloccandone la "virtualità sana", depotenziandone il funzionamento efficace, inducendo fenomeni di burn-out, così come nelle famiglie sono causa di sofferenza diffusa e bloccano lo sviluppo e l'autentica realizzazione del cosiddetto “paziente designato”. Si può ipotizzare che in entrambi i sistemi famiglia/servizio le interdipendenze patologiche e patogene specifiche intrappolino i membri in dinamiche drammatiche quanto impossibili da sciogliere. La PMF che persegue lo sviluppo nel sistema entro cui si è determinato il problema, potremmo dire, a questo punto, di salute mentale come di funzionamento organizzativo, e lavora sulla relazione tra l'individuo e il suo contesto, può promuovere lo sviluppo di contesti/sistemi di “convivenza” familiare e lavorativa più sani?! Questo pone la questione della necessità di mantenere la stretta connessione tra dimensione clinica e dimensione istituzionale ed organizzativa, tra pratica e contesto entro cui essa viene declinata.

5) La revisione della posizione dell'operatore
E' dato riconosciuto che nelle condizioni di grave sofferenza disagio sociale e disagio psichico sono entrambi presenti, storie complicate contribuiscono a far ammalare e chi si ammala va incontro a isolamento, delegittimazione, perdita di opportunità e diritti, e contribuiscono a determinare circoli viziosi che amplificano pesantemente gli effetti negativi e i danni dell'uno e dell'altro. In parte la famiglia condivide con l'utente questa sorte. Alla luce di questa osservazione si può affermare che nel servizio pubblico un buon clinico, un operatore efficace, non può, come accaduto in passato, limitarsi a conoscere e applicare teorie, tecniche e modelli, al contrario, la competenza deve includere dimensione clinica e capacità di intervenire sui meccanismi di esclusione sociale e dai diritti lavorando con ed entro i contesti in cui si sviluppano, creare opportunità, far emergere i risultati e le evidenze positive perché più benessere del “paziente” significa meno stigma, costruire reti sociali integrative o sostitutive di quelle naturali sempre più carenti, lavorare con i gruppi.
Per potersi realizzare questo passaggio richiede una profonda revisione della nostra posizione di operatori. E' esperienza condivisa che instaurare modalità di rapporto fondate sulla cooperazione, sul lavoro comune tra operatori, utenti e familiari cambia il quotidiano delle persone e dei servizi, permette il passaggio da una posizione in cui c'è qualcuno che sa tutto, il "competente", e qualcun altro che non sa niente, il "profano", ad una posizione di reciprocità in cui la vera efficacia sta nel riconoscimento e nella messa in comune delle risorse e competenze di ognuno, attraverso questo lavoro diviene possibile accedere a nuovi modi di comprendere, spiegare e affrontare il disagio.
Esiste una naturale connessione tra dimensione individuale e sociale, di cui il GPMF è una espressione, connessione che non è possibile eludere se si vuole realmente incidere sui processi intrapsichici ed interpersonali alla base dello sviluppo della sofferenza psichica. E' necessario potenziare le pratiche integrative di queste due dimensioni, le esperienze anche di diversa natura, quali il "Fareassieme" e l'auto-mutuo-aiuto, per esempio, ma non solo, fondate sullo stare insieme, condividere la fatica dell'affrontare i problemi e cercare insieme soluzioni per stare meglio, rappresentano un esempio di convivenza civile e solidale traslabile all'esterno, nella società allargata. Operazione questa di importante impatto e valore sociale, culturale e politico perché sostiene quei principi di democrazia, solidarietà, umanità che necessitano di essere continuamente alimentati e monitorati. La combinazione di individuale, familiare e sociale, la visione dinamica della malattia (potenzialità/risorse sane non valutate) su cui si fonda e che veicola contro la cronicità, il lavoro sulle interdipendenze patologiche e patogene che “scardina” i meccanismi della malattia, la “flessibilità" che lo rende integrabile con tutti gli altri trattamenti e applicabile a una vastissima gamma di condizioni di sofferenza, propone il GPMF come strumento elettivo ai fini della realizzazione di questi obiettivi.

Sin definir
Aggiornato: 
21/10/2014 - 00:43